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DEMANDE DE CARTE D’ADHERENT FFMC 2012
Coupon à retourner en joignant un chèque de 38 Euros à l’ordre de :
FFMC 30, 9 boulevard Victor Hugo, 30000 NIMES
Tel : 06 59 49 14 34
E-mail : ffmc30@voilà.fr
Réunion au siège le 1er vendredi de chaque mois à 20h30.
Nom : .......................................................... Prénom : ………………………………….
Date naissance : ….../....../…..… Moto : ..................................................................…
Adresse .......................................................................................................................
Code postal : ...............................Ville : ..........................................
O 1ere adhésion O Renouvellement : N° carte ........................…
Adresse m@il : ....................................................... Profession :..........................
Tél. fixe : ............................................... Tél. portable : ………………………………..
Je souhaite être rattaché(e) à l’antenne du département n° …….. (facultatif)
Je verse 38 Euros (minimum).
le ....................... Signature :
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Formulaire Adhésion 2011 
